Заведующему МАДОУ «Детский
сад № 3 «Родничок»
О.А. Криворучко
от_____________________________
_______________________________
проживающего: _________________
_______________________________
конт. тел.: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,__________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество

Паспорт

№

, прошу принять в детский сад моего ребенка

____________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество ребенка

___________ года рождения, свидетельство о рождении: серия________ №___________,
дата рождения ребенка

проживающего по адресу: _____________________________________________________
_______________________________________________ на обучение по образовательной
адрес проживания ребенка

программе дошкольного образования в группу ________________________ возраста.
К заявлению прилагаются:
копия свидетельства о рождении ребенка;
копия свидетельства о регистрации по месту жительства (месту пребывания) ребенка;
согласие на обработку персональных данных;
медицинское заключение.
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательной (ми) программой (ми) Детского сада № 3 «Родничок», другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников в ДОУ, примерным меню
ознакомлен(а):
__________________________ /__________________________
подпись

«____» ______________20___г.

расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных законного представителя субъекта
персональных данных
Я, ______________________________________________________________ дата рождения: ____________________,
(Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ №_________________,_ выдан___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)

проживающий по адресу:____________________________________________________________________________,
в соответствии с пунктом 1 части 1 статья 6 и статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» своей волей и в своих интересах даю свое согласие на обработку в муниципальном
автономном дошкольном образовательном учреждении «Детский сад №3 «Родничок» персональных данных своих
и своего ребенка _______________________________________________________________________ года рождения
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

к которым относятся:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения, место рождения;
пол;
гражданство;
адрес фактического место проживания и регистрации по местожительству;
данные свидетельства о рождении;
СНИЛС родителей и ребенка;
Сведения о родителях, законных представителях (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, пол,
гражданство, серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность, должность, место работы, адреса, номера телефонов, кем приходится ребенку);
Сведения о семье (категория семьи для оказания помощи и отчетности по социальному статусу
контингента, реквизиты документов, подтверждающих право на льготу, гарантии и компенсации по основаниям,
предусмотренным законодательством, - родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота);
Сведения о состоянии здоровья, данные медицинской карты;
использование фото- и видео- материалов образовательной деятельности с участием детей и родителей на
сайте ДОУ, с социальных сетях.
Я даю согласие на использование персональных данных в целях:
реализации права на получение общедоступного дошкольного образования и полноценного развития
моего ребенка;
предоставления льгот, гарантий и компенсаций по оплате детского сада;
безопасности и охраны здоровья воспитанника;
медицинского обслуживания;
ведения статистики.
Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении персональных
данных моего сына (дочери), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без
ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу третьим лицам –Отделу образования Арамильского городского округа,
Арамильской городской больнице, отделениям полиции, социальным службам), обезличивание, блокирование,
трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими
персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад №3 «Родничок»
гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим
законодательством РФ.
Обязуюсь сообщать муниципальному автономному дошкольному образовательному учреждению
«Детский сад №3 «Родничок» об изменении персональных данных моих и моего ребенка в течении месяца после
того, как они изменились.
Об ответственности за предоставление недостоверных персональных данных предупреждён.
Я проинформирован, что муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение «Детский
сад №3 «Родничок» будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и
автоматизированным способом обработки. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента отчисления моего ребенка из
муниципального автономного дошкольного образовательного учреждение «Детский сад №3 «Родничок»
«_____» ______________20___г.

________________ /_______________________
(подпись)
(расшифровка подписи)