ОБ

РЯЗ

Заведую щ ему Детского сада № 3 «Родничок»
Криворучко Ольге А лександровне
от t f /ьА о о / Ъ А
ЙЙААНЛ______________
Фамилия Имя Отчество заявителя (полностью)

И ьяногзидп
паспорт А 6
№ РбЙ Й Й б
ОЙ ОЙ 2 £>с>/ (9 г а . ЧТ/-/С
проживаю щ его: ,Р- Р Р Д Р /И Л А
у / . Ра й о у й О А / 2 0 И Л Й

__, выдан

адрес места жительства заявителя

конт. телефон:
(?7/’

кем и когда выдан паспорт

Огпл

Угмс_________________________________________________,

проживающий по адресу:_______________________________________________________________________,
в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 и статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О пер­
сональных данных» своей волей и в своих интересах даю свое согласие Муниципальному автономному дош­
кольному образовательному учреждению «Детский сад №3 «Родничок» на обработку персональных данных
своих и своего ребенка
И ъ л н О /Ь
P f Т Р £ // ъ / Э Н ’Р б №